Психотерапевтическая энциклопедия - психоанализ

П. (см. Классический психоанализ) включает теории общего психического развития, психологического происхождения неврозов и психоаналитической терапии, являясь, таким образом, законченной и целостной системой.

Теория общего психического развития объединяет метапсихологию, которая основана на понятии о психическом аппарате (структурная и топографическая модели личности), два варианта процесса мышления и представления о психической энергии. В основу теории общего психического развития легла также концепция о стадиях развития детской сексуальности. На ее базе Фрейд описал генетические типы характера, представления о регрессе к точкам фиксации, которыми являются стадии развития сексуальности, и учение о сублимации. Теория происхождения неврозов включает представление о психологическом конфликте; по словам Фрейда, это "переживание, возникающее в результате столкновения по крайней мере двух несовместимых тенденций, которые действуют одновременно как мотивы, определяющие чувства и поведение". Классифицируя неврозы, Фрейд выделял психоневрозы, актуальные неврозы и неврозы характера. К стержневой психопатологической симптоматике он относил тревожные и астенические расстройства.

Опираясь на собственную теорию об организации психики и механизмах ее функционирования и возникновения неврозов, Фрейд разработал соответствующие лечебные методы (см. Психоаналитические методы). В одной из своих работ он писал: "Предположение о бессознательных психических процессах, признание теории сопротивления и подавления, детской сексуальности и эдипова комплекса образуют главные элементы психоанализа и базисные предпосылки этой теории; никто не может считать себя психоаналитиком, если он не признает их". О цели психоаналитической терапии Фрейд писал: "Где было Ид, там будет Эго", т. е. бессознательные психические процессы должны быть максимально глубоко раскрыты и представлены сознанию для интеграции их в экзистенциальную организацию.

Основоположниками П. считаются также Юнг, создатель аналитической психологии, и Адлер, основатель индивидуальной психологии. Оба были учениками Фрейда, затем из-за принципиальных разногласий отошли от его П. и создали свои собственные концепции.

Юнг ввел понятие об архетипах психических структурах, составляющих содержание коллективного бессознательного. Архетипы определяют характер символики сновидений, сказок, мифов, могут также выражать религиозные чувства и имеют значение коллективных символов. Цель психоаналитической терапии в концепции Юнга отличается от представленной в психоанализе Фрейда, который сравнивал психоаналитический метод со скальпелем хирурга, вырезающим больную ткань, а задача природы излечивать рану. Юнг возражал против прямого вмешательства в жизнь больного неврозом практическим советом, моральными или интеллектуальными инструкциями. Цель психоаналитической терапии он видел не только в устранении болезненного симптома, но и в укреплении здоровья, в стремлении помочь пациенту достигнуть душевной зрелости. Если по Фрейду, "где было Ид, там будет Эго", то Юнг, исходя из требований индивидуальности, говорит: "Самость должна заменить Оно". Целью процесса индивидуализации является синтез различных аспектов сознательной и бессознательной памяти. По Юнгу, "если человек живет, он должен бороться и жертвовать тоской, чтобы восходить к своему собственному росту"; по Фрейду, это значит, что человек должен "договориться с реальностью".

Адлер в невротическом состоянии видел переживание слабости и беспомощности, которые описывал как "комплекс неполноценности". Его индивидуальная психология определяет невротические симптомы как проявление борьбы по преодолению чувства недостаточности, их развитие видит как "бегство в болезнь", "желание власти" или "мужской протест". Первый и третий пути направлены на привлечение внимания к себе, "желание власти" входит в конфликт с ощущением общности с другими людьми. Адлер определил невроз как экзистенциальный кризис, поражающий всю личность; основной феномен психических расстройств усматривал не в сопротивлении побуждениям, а в невротическом характере, неадекватном аттитюде жизни.

Дальнейшее развитие П. осуществлялось в рамках неопсихоанализа (Шульц-Хенке (Schultz-Henke H. и др.). Особую роль в нем сыграло направление, придающее большее, чем классический П., значение социокультурным факторам в развитии невроза, учитывающее влияние общества на выбор и формирование невротических симптомов. Оно получило название культурного психоанализа. Наиболее видными его представителями являются Хорни (Horney K.), Фромм (Fromm E.), Райх (Reich W.). Среди других направлений неопсихоанализа значительным влиянием пользуется Эго-психологическая теория психоаналитической психотерапии Гилла, Стоуна, Бибринга и др. и концепция объектных отношений Кляйн (Klein M.) (см. также Психоаналитическая психотерапия объектных отношений по Кернбергу).

В настоящее время различают П. и психоаналитическую (психоаналитически-ориентированную) психотерапию. Эти две формы лечения основаны на теории Фрейда о динамике бессознательного и психологическом конфликте. Главная их цель стремление помочь пациенту осознать причину внутренних конфликтов, возникающих в результате противоречивых детских переживаний и проявляющихся как симптомами, так и формированием определенных болезненных паттернов поведения и межличностного взаимодействия в зрелом возрасте.

П. наиболее интенсивный и строгий по форме тип психотерапии. Пациент посещает психоаналитика 3-5 раз в неделю; продолжительность лечебного курса от нескольких месяцев до нескольких лет. Больной лежит на кушетке и не видит психоаналитика, сидящего позади него. Пациент стремится к свободному ассоциированию, т. е. пытается сказать все, что приходит ему в голову, чтобы проследить движение мыслей к их ранним корням; говорит также о сновидениях и чувствах переноса, возникающих в процессе психотерапии. Психоаналитик использует интерпретацию и прояснение, чтобы помочь пациенту в разрешении конфликтов, которые часто бессознательно воздействуют на его жизнь. Для П. важно, чтобы пациент умел выражать свои чувства и мысли, был психологически расположен без выраженной репрессии переносить эмоциональное напряжение, вызываемое психоаналитиком, обладал способностью к устойчивому психотерапевтическому альянсу. Целью П. является реконструкция структуры характера с уменьшением патологической защиты; понимание причин состояния важнее облегчения симптомов, хотя последние в ходе лечения исчезают. Результатом П. должно быть формирование зрелой личности. П. показан пациентам с неврозами, личностными расстройствами, сексуальными нарушениями.

Психоаналитическая психотерапия основана на принципах и методиках, используемых в классическом П., но менее интенсивна. Существует два ее типа: инсайт-ориентированная и суппортивная психотерапия. В первом варианте пациент приходит 1-2 раза в неделю и сидит напротив психотерапевта. Цель заключается в осознании бессознательного психологического конфликта, что сходно с П., но здесь акцент ставится на реальных проблемах, меньше подчеркивается развитие переноса. Пациенты, подходящие для этого вида психотерапии, так же как и для П., имеют широкий круг симптоматических и характерологических проблем. Показана эта психотерапия и пациентам с личностными нарушениями.

В суппортивной психотерапии основной элемент лечения составляет скорее поддержка больного, чем развитие у него инсайта. Обычно это терапия выбора для пациентов с серьезной уязвимостью Эго, в частности для психотических пациентов. Показана эта терапия и пациентам в кризисной ситуации, например в остром горе. Она должна быть длительной, продолжающейся многие годы, особенно для пациентов-хроников. Поддержка должна выражаться прежде всего в ограничении окружения, повышении реальных социальных возможностей, успокоении, совете и помощи в социальных изменениях; психотерапевт должен быть активным в дискуссии, должен поощрять пациента. Таким образом, в психоаналитической психотерапии акцент делается на самопознании и способности постоянно углублять понимание своей внутренней психической жизни.